Gojaznost je ozbiljna bolest


Posledice i komplikacije gojaznosti (komorbiditet)

Gojaznost je termin se cesto poistovecuje sa pojmom prekomerna uhranjenost pod kojim se podrazumeva povecanje telesne težine u odnosu na idealnu težinu na racun viška vode (edemi) ili mišicne mase (atlete,bodi bilderi), ili pak teških kostiju, a manje na racun telesnih masti. Gojazna osoba ima više kilograma od svoje idealne telesne težine, a taj višak je uglavnom mast (85 %), a malim delom voda i mišici.



Umjerena gojaznost je idealna telesna težina povecana za 15 %. Izrazita gojaznost je idealna težina povecana za 25 %, dok je maligna (ekstremna) kada je idealna telesna težina povecana preko 60 %. Žene su cešce gojazne dok su muškarci cešce prekomerno uhranjeni. Gojaznost kod žena najizraženija je posle dvadesete godine kao i posle menopauze. Muškarci su najcešce gojazni od 25 do 40 godine.

Istorijat

Gojaznost je najstariji i još uvek najcešci metabolicki poremecaj kod coveka. O tome svedoce razne skulpture drevnih civilizacija, grcke kariatide, egipatske sfinge kao i mnoge umetnicke slike.

Zašto nastaje gojaznost?

Gojaznost nastaje kada je kalorijski unos veci od energetskih potreba u dužem vremenskom periodu bez adekvatnog utroška energije. Tada se višak kalorija skladišti u organizmu u vidu energetske rezerve (glikogen, masti) i troši u slucaju povecanih potreba organizma ili ako organizam gladuje. Jasno je, dakle, da do gojaznosti nece doci ako postoji ravnoteža izmedu unosa hrane i energetske potrošnje.

1 g masti=9 kcal
1000 g ciste masti=9000 kcal
1000 g telesne masti=85% masti+15% vode i celija
1000 g telesnih masti=85/100*9000 kcal=7600 kcal, tj. za svakih 3000-3500 kcal koje uzmemo viška, a ne potrošimo dobicemo 1/2 kg masnog tkiva.

Koji su uzroci gojaznosti?

Do sada su poznati mnogi faktori koji uticu na pojavu gojaznosti, dok su neki još u fazi ispitivanja. Danas se smatra da gojaznost nastaje kao posledica dejstva više raznih faktora (naslednih osobina, psiholoških, kulturoloških, socijalnih, metabolickih i fizioloških) tj. da je gojaznost multikauzalno oboljenje koje najcešce nastaje kao posledica interakcije genotipa (naslednih genskih odlika individue) i faktora spoljne sredine.

Nasledni faktori

Naslede se navodi kao jedan od najvažnijih faktora u nastanku gojaznosti. Po nekim autorima smatra se da ono cini 90 % uzroka gojaznosti, mada nedavne studije navode nižu cifru 30-40 %. Cinjenica je da se gojaznost cešce javlja u porodicama sto ukazuje da genetski faktor ima uticaja. Medutim, clanovi porodice dele ne samo gene vec i životni stil i navike u ishrani, a odvajanje ovih uticaja od genetskih je teško. Studije usvojenih odraslih osoba potvrduju ovu cinjenicu jer je zapaženo da je telesna težina ovih usvojenih ljudi bliža telesnoj težini njihovih bioloških roditelja, nego osoba koje su ih usvojile. Brojne studije blizanaca nam takode potvrduju cinjenicu da naslede ima velikog uticaja. Primer: Dvanaest pari blizanaca je stavljeno na dijetu koja je bila za 1000 kcal viša od njihovih potreba u trajanju od 100 dana. Praceno je povecanje telesne mase. Zapažene su vece slicnosti u broju dobijenih kilograma i rasporedu masnog tkiva kod istog para blizanaca (i to veca slicnost kod homo nego kod heterozigotnih) nego medu pojedinim clanovima ispitanika. Gotovo istovetni rezultati dobijeni su kada je sprovedena naknadno redukciona dijeta.

Takode se pomije poremecaj na nivou mitohondrija jer su one glavni proizvodaci energije. Mitohondriji se nasleduju od majke i to objašnjava koleraciju izmedu težine deteta i težine biološke majke. Ako je biološka majka gojazna u kasnijim godinama postoji 75 % šanse da dete bude gojazno i obratno.

Poslednjih godina govori se o posebnom proteinu koji se stvara u organizmu i odgovoran je za osecaj sitosti. Ako je ovaj protein abnormalan osoba koja pojede obilan obrok ne oseca sitost. 1995 godine otkriven je abnormalni gen za B3 adrenergicki receptor koji je odgovoran za iskorišcavanje masti tako da je metabolizam usporen, a masti se nagomilavaju u adipoznom tkivu. Drugi istraživaci smatraju da je poremecaj na nivou hipotalamusa i to feet back mehanizma.

Defektan metabolizam, tj. nesposobnost efikasnog iskorišcavanja energije (ATP), smanjeni enzimi (lipaze), smanjena aktivnost enzima za mobilizaciju masti i povišen nivo enzima za skladištenje masti.

Urodeno veci broj masnih celija kod gojaznih osoba ili poseban tip masnih celija koje lako hipertrofiraju mogu biti jedan od uzroka gojaznosti. Dobijanje u telesnoj težini u periodu izmedu 12 i 18-og meseca života, 12 i 16 godine i u odraslom periodu.

Faktori sredine

U raznim sredinama, kulturama i vremenu postojali su razliciti ideali za lep izgled. Punije osobe dugo su smatrane za simbol zdravlja i bogatstva. Ritual uzimanja hrane vezan je za radosne trenutke (svecanosti, slavlja, ispoljavanje gostoprimstva), kao i tužne trenutke (dace).

Psihološki faktori

Mnogi ljudi jedu da bi odagnali lose emocije (frustracije, dosadu, nesigurnost, ljutnju, tugu); hrana cesto sluzi kao zamena za nešto što je izgubljeno (ljubav, posao), slicno kao pušenje, opijanje. Oko 30 % gojaznih ima faze prejedanja (bingle eating disorder). Društvo zahteva lepe i vitke, a gojazna osoba je samim tim diskrimisana za razna zanimanja, ona se oseca nepoželjno, depresivno, jede više, a zbog svog izgleda postaje još vise depresivna i opet utehu nalazi u hrani (zacarani krug).

Fiziološki faktori

Bazalni metabolizam (osnovne energetske potrebe za održavanje života) smanjuje se posle 25 godine, jer prestaje rast i smanjuje se dejstvo hormona koji uticu na izgradnju tela, a povecavaju se katabolicki procesi za koje nije potrebna dodatna energija. Tako da životno doba ima uticaja na pojavu gojaznosti.

Fizicka aktivnost je važan faktor koji utice na potrošnju energije. Ona se takode smanjuje sa godinama života. Kod osoba koje žive u istoj porodici stvara se uslovni refleks da unose vise hrane po ugledu na ostale clanove porodice.

Procena željene telesne težine

Postoji više nacina za izracunavanje idealne telesne težine:
Standardne tabele (Weight to high tables) - prihvatljiva težina za osobu poznate visine

Nedostatci:

- ne odreduju procenat masti, tj. ne razgranicavaju masno od mišicnog tkiva
- ne prave razliku izmedu prosecne i željene telesne težine;
- 5 % populacije (izrazito niski ili visoki) ne uzimaju u obzir;
- neke ne uzimaju u obzir uzrast i pol;
- najveci problem za lekara je koju tablicu da izabere;

Pravilo palca (palac i kažiprst jedne ruke stave se oko rucnog zgloba druge ruke).

Tabele rasta za decu
Formula po Demole-u

Za muškarce: ITT=(TV-100) - (TV-150/4) + (G-20/4)
Za žene: ITT=(TV-100) - (TV-150/2.5) + (G-20/4)

ITT-idealna telesna težina; TV-telesna visina; G-godine
Ova formula je prilicno zastarela i danas se sve rede koristi. Razlozi su ti što je ogranicena na razdoblje od 20-40 godine, savremene preporuke zahtevaju manji kalorijski unos zbog modernijeg i lakšeg stila življenja (nove tehnologije, automobili, daljinski upravljaci, itd.). ITT-idealna telesna težina; TV-telesna visina; G-godine

Merenje gojaznosti

Svaka pojedinacna je teška 0.5 µg je "Sizifof posao". Napori internacionalne grupe bili su usmereni na jedinstvenu meru nezavisnu od drugih parametara i tako je 1990. godine usvojen kao metod izbora u merenju gojaznosti - BMI.

Sta je BMI?

BMI (Body Mass Index)- je odnos izmedu težine i visine koji se koristi za procenu uticaja gojaznosti kao faktora rizika na zdravlje. To je matematicka formula koja korelira sa telesnim mastima kod odraslih osoba, a izracunava se kao težina u kilogramima podeljena sa telesnom visinom u metrima na kvadrat.
BMI=TT (kg)/[TV (m)] 2
TT=telesna težina
TV=telesna visina
TT=telesna težina
TV=telesna visina

Kako se odreduje zdravstveni rizik na osnovu Body Mass Index-a?
BMI Uhranjenost Rizik za obolevanje na osnovu BMI Rizik za obolevanje na osnovu BMI i komorbiditeta *
< 18.5 Mršavi Minimalni Nizak
> 18.5 - 25 Normalno uhranjeni Nizak Umeren
> 25 - 30 Prekomerno uhranjeni Umeren Visok
> 30 - 35 Umereno gojazni Visok Vrlo visok
> 35 - 40 Jako gojazni Vrlo visok Ekstremno visok
> 40 Ekstremno gojazni Ekstremno visok Ekstremno visok


*Komorbiditet je stanje udruženo sa gojaznošcu koje se pogoršava sa povecanjem BMI, a cesto poboljšava ukoliko se gojaznost uspešno tretira.

Komorbiditet vezan za gojaznost:

Hipertenzija
Kardiovaskularne bolesti
Dislipidemija
Tip II dijabetes
Sleep apnea
Osteoartritis
Sterilitet

Druga patološka stanja:

* idiopatska intrakranijalna hipertenzija
* prosirene vene donjih ekstremiteta
* gastroezofagealni refluks
* urinarna stres inkontinencija

Prisustvo jednog ili vise komorbidnih stanja povecava zdravstveni rizik vezan samo za BMI.
Kada je procena zdravstvenog rizika adekvatna?
BMI se koristi za procenu zdravstvenog rizika kod odraslih osoba. Ne zavisi od pola i uzrasta jer ima širok dijapazon primene (od 19 do 70 godina).

Kada se BMI ne može primeniti?

* kod dece u fazi rasta,
* kod trudnica i dojilja,
* kod osoba kod kojih je izražena muskulatura (body bilderi i atlete),
* kod osoba za skoliozom i kifozom ili drugim anomalijama gde ne može da se adekvatno proceni visina.

Distribucija masti

Iako je ukupna kolicina masti u telu znacajan parametar za procenu zdravstvenog rizika, raspored (distribucija) masti je, takode, znacajan parametar, cak nezavisan.

Razlikujemo dva tipa rasporeda (distribucije) masti:

1. "Apple shape"-jabuka-androidni tip gojaznosti-upper distribution-gornja distribucija. Adipozno tkivo je koncentrisano oko trbuha i u gornjim partijama tela. Ovaj vid gojaznosti javlja se kod muškaraca i zena posle menopauze jer se smanjuje estrogen, a povecava testosteron. To, medutim, nije uvek pravilo. Ovaj tip gojaznosti nosi povecan rizik za hipertenziju, dijabet tip II, srcana oboljenja i izvesne forme karcionoma.

2. Pear shape"-kruska- ginoidni tip gojaznosti -lower d istribution- donja distribucija. Adipozno tkivo se koncentriše oko bokova, kukova i butina. Cešci je kod gojaznih žena.

Distribucija masti može se proceniti merenjem:

Obim kuk-struk (WHR-Waste to Hip Ratio), tj. krojackim santimetrom izmeri se obim struka i deljenjem sa obimom kuka u cm.
WHR Pol
>1
Muškarci
>0.8 Žene

Ovaj odnos je znacajan indikator distribucije masti, narocito abdominalne masti i dobar indikator za procenu zdravstvenog rizika. Vrednosti do 1 za muškarce i do 0.8 za žene su donje granicne vrednosti. Vrednosti preko pomenutih nose rizik za obolevanje, nezavisno, ali i udruženo sa gojaznošcu.

Obim struka

Merenje obima struka je drugi nacin da se proceni distribucija masnog tkiva. On je adekvatan indikator intraabdominalnih masti kao i zdravstvenog rizika. Zapaženo je da osobe (muškog pola) koje imaju obim struka preko 94 cm imaju povecan rizik, a preko 102 cm jako povecan rizik za obolevanje. Osobe (ženskog pola) koje imaju obim struka preko 80 cm imaju povecan rizik, a preko 88 cm imaju jako povecan rizik za obolevanje. Visok odnos abdominalnog masnog tkiva udružen je sa hipertenzijom, smanjenom tolerancijom na glukozu, hiperinsulinemijom i dislipidemijom (aterogeni plazma lipid profil-najcešce povišeni trigliceridi, a smanjen HDL). Ovi simptomi se oznacavaju danas kao sindrom X. Izvesne forme karcinom su zapažene kod ovih pacijenata, kao i srcana oboljenja. Svi pacijenti sa BMI manjim od 40 trebalo bi da izmere i obim struka jer on sam ili udružen sa povišenim BMI predstavlja faktor rizika. Osobe koje imaju BMI preko 40 ne moraju da mere obim struka jer je njihov zdravstveni rizik vec ekstremno visok.

Znaci, šak i umerena ili blaga gojaznost treba da se leci ako je abdominalno tkivo bogato mastima jer povecani broj i velicina masnih celija-adipociti udružena je sa njihovom povecanom metabolickom aktivnošcu. Iz ovog tkiva oslobadaju se masne kiseline direktno u portnu cirkulaciju što dovodi do nagomilavanja triglicerida u plazmi i kao posledica toga nastaje lucenje insulina-hiperinsulinemije jer nastaje rezistencija na glukozu i dolazi do povecanja i glukoze u krvi.

Gojaznost je ozbiljno hronicno oboljenje koje može dovesti do mnogih medicinskih komplikacija koje umanjuju kvalitet života i skracuju dužinu života, a cije lecenje ima visoku cenu. Gojazne osobe imaju veci morbiditet i mortalitet (svakih pola kg preko idealne telesne težine smanjuje životni vek za mesec dana).

1. Hipertenzija. Jedna je od najcešcih komplikacija. Smatra se da je uzrok ovog poremecaja u stvaranju materije koju produkuje adipozno tkivo i povecanju insulina koji se javlja kod gojaznih. Oko 30 % osoba koje imaju telesnu težinu preko 15 kg od idealne imaju povišen pritisak. Takode, i distribucija masti ("jabuka" - androidni tip gojaznosti), a ne samo povecana kolicina masti utice kao nezavisni faktor rizika za visok pritisak. Masno tkivo je metabolicki aktivno i masne kiseline putem vene porte odlaze u jetru gde se sinetetišu trigliceridi što dovodi do insulinske rezistencije i hiperinsulinemije.

2. Kardiovaskularna i cerebrovaskularna oboljenja . Mnogobrojne studije su pokazale da bez obzira na druge faktore rizika ova oboljenja nastaju kao posledica gojaznosti, narocito "jabuka" (androidne) gojaznosti. Osobe koje imaju 10 % prekomernu telesnu težinu imaju u proseku 20 % povecan rizik da obole od kardiovaskularnih bolesti. Za svakih 10 % povecanja TT, sistolni pritisak se poveca za 6,5 mmHg, plazma holesterol za 12 mg, a glukoza za 2 mg/dl krvi. Kao što smo pomenuli povecana kolicina adipoznog tkiva u predelu stomaka udružena je sa insulinskom rezistencijom, hiperinsulinemijom, povecanim krvnim pritiskom i aterogenim plazma lipid profilom. Ova komplikacija najcešce nastaje kod ljudi koji su duži niz godina gojazni (15 i više), tako da kod njih nalazimo povišen pritisak, tip II dijabet (insulin nezavisni) i povišene vrednosti holesterola (LDL). Rizik od nastanka ove komplikacije je veci kod muškaraca do 50 godina, nego kod žena do 50 godina zbog povecane androgene aktivnosti koja utice na povecanje slobodnih masnih kiselina u jetri i sintezu triglicerida. Kod žena posle menopauze zbog povecane androgene aktivnosti menja se distribucija masti tako da se i kod njih mast nagomilava u gornjim partijama tela ("jabuka", androidni tip), a samim tim povecava rizik za ova oboljenja. Smatra se da je HDL u plazmi smanjen kod ovih osoba zato što ga vezuju masne celije u adipoznom tkivu.

3. Hiperholesterolemija . Holesterol je odreden genetskim faktorima (2/3) i ishranom (1/3). Svako povecanje ukupnih masti povecava i holesterol. Kod gojaznih osoba cak 53 puta je povecan rizik za povišen holesterol u krvi.

4. Dijabet . Cak i umerena gojaznost narocito abdominalna može povecati rizik od insulin nezavisnog dijabeta. Masno tkivo ima dvostruku ulogu u nastanku dijabeta:

- povecava potrebu za insulinom (hiperinsulinemija) i stvara insulinsku rezistenciju, a samo ostaje osetljivo na insulin,
- smanjuje se broj receptora za insulin (smatra se da je to posledica dejstva citokina hormonu slicne supstance).
Redukcija telesne težine dovodi do poboljšanja kontrole šecera u krvi kao i hiperlipidemije.

5. Karcinom. Kod muškaraca povecava se rizik od nastanka karcinoma prostate, kolona, a kod žena se rizik od karcinoma dojke povecava za 3 puta, a uterusa za 7 puta i ovarijuma. Za ovaj rizik pored ukupne masti veliku ulogu ima i distribucija masti ("jabuka" ili androidni tip).

6. Artritis . Uzrok degenerativnog artritisa kod gojaznih nije razjašnjen, ali postoji jasna korelacija izmedu povišene mokracne kiseline (acidum uricuma) u krvi , koja izaziva giht i gojaznosti. Neki smatraju da adipozno tkivo produkuje citokine koji uništavaju rskavicu u zglobu, dok su mnogi mišljenja da je to mehanicki, a ne metabolicki problem.

7. Oboljenja žucne kese - holelitijaza . Glavni razlog je hiperholesterolonemija. Povišen unos masne hrane povecava holesterol u krvi, a i žuc je više zasicena holesterolom. Žucna kesica se otežano kontrahuje, hipomotilitet i cesta je pojava holesterolskih kamenaca i upala žucne kesice kod gojaznih osoba. Gojazne mlade zene (20 do 30 godina) imaju 6 puta veci rizik u poredenju sa normalno uhranjenim, dok je kod žena preko 60 godina koje su gojazne jedna trecina sa holelitijazom.

8. Picwikov sindrom (sleep apnea, hipoventilacioni sindrom). Gojaznost je jedini najvažniji uzrok ovog sindroma koji se karakteriše kratkim prestankom disanja u toku sna (oko 1 min), srcani otkucaji su iregularni, i može doci do fatalnog srcanog udara u snu. Pacijenti se najcešce probude kada prestanu da dišu. Ovo se može ponoviti i više puta u toku noci i zato se pacijenti bude umorni, radna sposobnost biva smanjena.

9. Poremecaji digestivnog trakta . Kod gojaznih je cesta hijatus hernija zbog gastroezofagealnog refluksa, pankreatitis, hemoroidi (zbog venske staze) i dr.

10. Komplikacije u trudnoci . Kod gojaznih trudnica ceste su toksemije (gravidne toksikoze), porodaj je produžen.

11. Psihicki poremecaji . Variraju od osecanja beskorisnosti, emocionalne patnje (nervoza) do teške depresije.

12. Nemedicinske komplikacije gojaznosti.

- Skuplji život (hrana, odeca, obuca, nameštaj i transport),
- nelagodnost pri kretanju (bolovi u ledima i stopalima),
- teže nalaze bracnog druga, posao,
- usamljenost (smanjeni socijalni kontakti),
- neaktivnost.

Lecenje gojaznosti

"Mnogi gojazni pacijenti se nikad ne podvrgavaju terapiji. Od onih koji se podvrgnu terapiji za redukciju telesne težine, mnogi nece izgubiti kilograme, a oni koji ih i izgube ponovo ce ih dobiti",reci su cuvenog nutricioniste dr A. J. Stunkarda sa Standfordskog univerziteta.*

Zašto je mršavljanje teško? (Zašto se pacijenti ne pridržavaju dijete?)

menjanje navika svakom teško pada; kaže se covek je rob navike. Ako je osoba mlada, obrazovanija i motivisana, menjanje navika ce joj biti lakše,
rezultat dijete se ne vidi odmah,
mnogi pacijenti su obeshrabreni ako vide da je i osoba koja im propisuje dijetu gojazna,

Šta treba pacijent da uradi da bi se lakše pridržavao dijete?

-Da nauci osnovne pojmove o gojaznosti i zdravoj ishrani
-Da pronade motiv i postavi realan cilj
-Da promeni navike
-Da nauci da prepozna znake uspeha (zategnuti mišici, gubitak zamora, promena konstitucije)
-Da se ne obeshrabri neuspehom i da ne prekine posete lekaru. Treba da ima na umu da je gojaznost hronicno oboljenje koje zahteva stalno pracenje i tretman

Gubitak telesne težine je samo deo problema lecenja gojaznosti. Drugi deo, mnogo teži i važniji, je kako održati postignutu, željenu (idealnu) telesnu težinu. Najbolji nacin je kombinovati redukcionu dijetu, povecati fizicku aktivnost i promeniti navike u hranjenju.

Opšta uputstva

Najbezbednije je da se nedeljno gubi 1/2 kg do 1 kg.
Fizicka aktivnost je integralni deo terapije.
Spremno sacekati period stabilizacije, period kada se telesna težina duži period zadržava na istoj vrednosti.
Održavati postignutu težinu i ne biti obeshrabren.
Potrebno je ohrabrenje pacijentu od strane lekara, okoline, grupe i samopodrška.

Naucni metodi redukcije telesne težine

-Redukcija kalorijskog unosa

-Povecanje fizicke aktivnosti

-Promena ponašanja

-Terapija lekovima

-Hirurški nacin lecenja gojaznosti

-Terapija gladovanjem

I Najjednostavniji nacin je jesti nutritivno adekvatnu hranu (posno meso, mlecne proizvode sa niskim procentom masti, cela zrna, voce i povrce), siromašnu kalorijama. Poželjno je imati najmanje tri obroka i dve užine. Dorucak i vecera trebalo bi da iznose po 20 % ukupnog energetskog unosa, rucak 30 %, a užine po 15 % ukupnog energetskog unosa. Izbegavati sosove, masnu hranu, torte, kolace, testa i jake zacine koji povecavaju apetit (ljuta papricica, feferoni, biber, ljuta "Alevu" paprika itd.). Prestati sa "grickanjem" izmedu obroka. Skidati vidljive masti (masnocu sa mesa, supe i drugih jela). Preferirati meso i povrce kuvano ili suvo peceno, a ne prženo. Voditi racuna o uzimanju visokokaloricnih napitaka, kao što su koka-kola i druga gazirana pica, kakao, alkohol, sirupi, gusti sokovi. Umesto njih radije uzimati nezasladene blage, biljne cajeve, prirodno cedene sokove i mineralnu vodu. Da bi se najbolje isplanirao dnevni unos potrebno je:

a) napraviti dijetu po grupama namirnica gde se svaka namirnica iz grupe može zamenjivati drugom iz iste grupe i

b) davanjem gotovog jelovnika. Najbolji vodic za adekvatan unos svih grupa namirnica je poštovanje preporuka "nutritivne piramide" koja nam daje podatke o tome koliko treba da budu zastupljene pojedine grupe namirnica u dnevnom unosu.

II Uporedo sa redukcionom dijetom predlaže se pacijentu da poveca svoju fizicku aktivnost, ali postepeno i obazrivo. U pocetku to može biti svakodnevna, rutinska aktivnost: pešacenje-umesto vožnje kolima; stepenice-umesto vožnje liftom; svakodnevna šetnja-umesto sedenja ispred TV-a. Kasnije treba preci na sistematicnu aktivnost u slobodnom vremenu. Najbolje je opredeliti se za jednu od sledecih aktivnosti: brzi hod, vožnja biciklom, plivanje ili tenis. U pocetku dovoljno je 10-15 minuta brzog hoda ili neke druge aerobne aktivnosti, a vremenom povecavati dužinu, trajanje i frekvencu. Npr. pacijent treba u pocetku da brzo hoda 10-15 minuta, tri puta nedeljno. Zatim treba da poveca ili dužinu staze, a samim tim i vreme treninga do najmanje 30 minuta svakodnevno. Kasnije treba da se trudi da tu stazu prede za krace vreme, a time ce se povecati i intezitet trening ili ce nastaviti istim tempom, a povecavace postepeno dužinu staze. Kod pacijenata koji maju ma kakav zdravstveni problem potrebno je da se konsultuju sa lekarom pre pocetka treninga. Savetuje im se da urade "step test", "trade mill" i EKG. To se savetuje i zdravim osobama muškog pola preko 40 godina i osobama ženskog pola preko 50 godina. Kontraindikacije za fizicku aktivnost su angina pektoris, aritmije, maligne hipertenzije, teška anemija, varikozne vene, nekontrolisani dijabet.

Dobrobiti fizicke aktivnosti

-Dobro opšte osecanje, redukcija depresije, stresa i anksioznosti (nervoza).
-Povoljan efekat na kardiovaskulrni respiratorni i mišicno-koštani sistem.
-Povecava se HDL ("dobar holesterol").
-Snižava se krvni pritisak
-Tolerancija na insulin se smanjuje što dovodi do znacajne regulacije šecera u krvi,
-Smanjuju se kardiovaskularne komplikacije i ostali uzroci mortaliteta,
-Povecava se mišicna masa na racun telesnih masti, koža i mišici postaju zategnuti zbog toga sto se vežbanjem više troše masti i ugljeni hidrati, a manje proteini, dok se samom dijetom bez vežbanja troše više proteini.
-Fizicka aktivnost mnogo pomaže u održavanju postignute telesne težine.

Postoji kontraverzan odnos izmedu fizicke aktivnosti i gladi. Dok neki smatraju da se glad povecava posle fizicke aktivnosti zbog gubitka energije, drugi su zapazili da osoba nije gladna i da se cak i apetit smanjuje. Medutim, opšti je zakljucak da brzi hod, jogging (1.5-3 km distance) i druge fizicke aktivnosti u trajanju do 30 minuta ne uticu na uobicajeni apetit pacijenta.

III Smatra se da je gojaznost rezultat loših navika u vezi sa hranjenjem koje su naucene tokom života i da je menjanje tih navika osnov za uspešnost lecenja gojaznosti. To se zasniva na cinjenicama:

-Gojazna osoba unosi prekomernu kolicinu hrane (kalorija),
-Gojaznost je nauceni ili steceni poremecaj,
-Gojazne i normalno uhranjene osobe se razlikuju u nacinu hranjenja,

Bihevioralno ponašanje podrazumeva:
Definisati problem (istorija gojaznosti, odnos prema prijateljima, poslu, emocije); Usredsredivanje na neposredan uzrok koji je doveo do preobilnog uzimanja hrane u prošlosti; uzrok koji ga sada navodi da nekontrolisano jede. Promena ponašanja odnosi se na to da se smanji kolicina, vrsta i ucestalost uzimanja hrane. Ovakvo lecenje zahteva psihijatrijski tretman koji se može odvijati kroz individualnu terapiju ili radom u grupi, a kao vid lecenja može se koristiti i hipnoza. Ona se koristi u slucajevima kada pacijent ne može da definiše svoj problem tako da se mora vratiti u prošlost uz psihoterapeutsku pomoc i ispraviti svoj model ponašanja vezan za hranjenje prvo na nivou podsvesti.

IV Gojaznost je vrlo ozbiljno hronicno oboljenje koje kao i sva druga hronicna oboljenja (dijabet, hipertenzija) zahteva dugotrajan tretman (lecenje) da bi se postigla kontrola telesne težine i sprecile brojne komplikacije.
Terapija lekovima je korisna pomocna terapija uz strogo indikovanim slucajevima, ali ne zamena za redukcionu dijetu, promene navika i fizicku aktivnost. Lekovi za gojaznost mogu se podeliti u dve velike grupe:
Anorekticni lekovi (lekovi koji suprimiraju apetit)

Dele se na:

1. one koji deluju preko centralnog nervnog sistema (CNS agensi), tj. povecavaju produkciju serotonina i kateholamina (norepinefrin) u mozgu i tako smanjuju apetit i povecavaju osecaj sitosti. Oni mogu biti kateholinergici (amfetamin i fentermin) i serotoninergici (dexfenfluramin i fenfluramin) i kombinacija ova dva leka,
oni koji nisu CNS agensi (vlakna).

2. Lekovi koji smanjuju resorpciju masti. Najpoznatiji je Orlistat (Xenical). Ovi lekovi vrse selekciju receptora masti i interferiraju se sa masnim receptorima ne vršeci selekciju medu masnim receptorima što je razlog neapsorpcije vitamina rastvorljivih u mastima ukljucujuci beta-karotin.
Indikacije: za pažljivo odabrane pacijente koji imaju BMI preko 30 što predstavlja veliki zdravstveni rizik i pacijenti sa BMI preko 27 sa vec izraženim komplikacijama gojaznosti.
Kontraindikacije:
-radi poboljšanja estetskog izgleda,
-trudnoca i dojenje,
-narkomani i alkoholicari,
-poremecaj hranjenja (bulimija nervosa, bingeating),
-depresija i upotreba antidepresivnih lekova,
-migrena,
-glaukom,
-dijabet,
-srcana oboljena, aritmija, visok krvni pritisak,
-planiranje operativnog zahvata u opštoj anesteziji.

Ovi lekovi se uzimaju kratko, nekoliko nedelja ili meseci da bi olakšali pacijentu koji je na redukcionoj dijeti, a nikako kao jedini vid lecenja. Duža upotreba od tri meseca se ne preporucuje jer se tada javljaju komplikacije, a zapaženo je da se posle šest meseci telesna težina ne menja što se dovodi u vezi na pojavu rezistencije na lek. Studije na preko godinu dana na upotrebu ovih lekova nisu radene. Inace, upotreba vecine ovih lekova ne izaziva neželjene efekte sem kod izvesnih koji su skinuti sa liste (off lable use), odnosno zabranjeni. Efekti su pospanost, nervoza, euforija, povecanje pritiska i pulsa. Primarna pulmonalna hipertenzija je redak, ali potencijalno fatalan poremecaj koji može nastati kod primene ovih lekova (pentermin koji pogada krvne sudove pluca i rezultira smrtnim ishodom u 45 % slucajeva). Treba na vreme prepoznati simptome kod pacijenata koji su na ovom leku, a to su kratak dah, bol u grudima, zamor i otoci zglobova, te odmah prekinuti lecenje. Zapaženo je da se oni javljaju kod pacijenata koji uzimaju ove lekove duže od tri meseca. 1997. godine 24 žene su obolele od srcane valvularne mane (promene koje su jedino videne kod karcinoid tumora koji produkuje serotonin), a zajednicko im je da su uzimale kombinaciju lekova za gojaznost fenfluramina i dexfenfluramina koji su kao što smo rekli povuceni iz upotrebe.

Orlistat (Xenical)

Ne deluje na CNS. Selektivno interferira sa mastima u apsorpciji, ne deluje sistemski i ne utice na apetit. On redukuje apsorpciju masti za 30 %. Medutim, osoba koja je na ovom leku mora biti i na redukcionoj dijeti. Preporucena doza je tri puta po 120 mg. Kontraindikovan je kod pacijenata koji imaju hronicnu malapsorpciju ili holestazu i kod organskih uzroka gojaznosti kao što je hipotireoidizam. Negativna dejstva leka su masne stolice, nemogucnost zadržavanja stolice, nadimanje.
Dobrobiti medikamentozne terapije
Telesna težina se smanjuje kao i brojni zdravstveni rizici (krvni pritisak, holesterol, trigliceridi, potrebe za insulinom).

Potrebne su duže studije da bi se utvrdilo da li gubitak telesne težine od strane apetit supresanata može zaista unaprediti zdravlje. Ovi lekovi nisu carobne formule i ne deluju posle jednokratne upotrebe. Oni ne mogu zauzeti mesto redukcionoj dijeti i zauzeti mesto fizicke aktivnosti vec samo mogu pomoci osobi da istraje na dijeti i vežbama i da izgubi kilograme i zadrži takvo stanje. S obzirom da je bazalni metabolizam povecan kod osoba koje imaju viška tireoidnog hormona logicno je bilo ispitati njegov efekta u lecenju gojaznosti, medutim, ova terapija je odbacena jer se može više naškoditi pacijentu zbog povecane razgradnje proteina (negativan azotni bilans) nego što bi mu se smanjio zdravstveni rizik od gojaznosti.

V Ove metode su ogranicene na pacijente sa BMI preko 40 i ako im je BMI 30-35 sa teškim komorbiditetom.
Jedna od metoda je podvezivanje vilice (Jow Wiring). Pacijent može da uzima samo tecnu hranu, mleko, sokove, suplemente vitamina i minerala, a ne može da žvace. Obicno se unosi 1000 kcal dnevno. Nedostaci: bolovi u desnima, infekcije i monotonost dijete, uzimanje visokokaloricnih napitaka što umanjuje efikasnost metode.
Lipetomija je stara tehnika ekscizije subkutanog adipoznog tkiva (isecanje dela masnog tkiva).
Liposukcija podrazumeva lokalno usisavanje masti iz masnih celija pri cemu se ne menja broj masnih celija.
Parcijalna gastrektomija je cesta procedura kod ekstremne gojaznosti da se smanji kapacitet želuca i unos hrane.

Komplikacije:
Dumping sindrom zapaža se kod 15-30 % pacijenata. Postoji rani (5-15 minuta posle jela) i kasni (1-3 sata posle jela) Dumpingov sindrom,
steatoreja - gubitak masti putem stolice. Uzrok je nepoznat. Smatra se da nastaje usled nedovoljne aktivacije pankreasne lipaze ili pod dejstvom crevnih bakterija.
deficit vitamina i minerala (folna kiselina, B12, A, D, E i K vitamini, kalcijum i gvožde)

Intestinalni by pass (premošcavanje) može da bude:
odstranjenje dela tankog creva ("end to end") i
premošcavanje jednog dela tankog creva ("end to side").

Rezultati ove procedure su ti da se smanjuje apsorpcija masti na samo 25-75 % (normalno se masti resorbuju 95 %).
Komplikacije:
-stvaranje oksalatnih kamencica nepoznate etiologije,
-hipokalijemija, hipokalcijemija, hipomagnezemija,
-najnepoželjniji efekat je insuficijencija jetre i smrt. Nepoznat uzrok.

Prednosti metode:
-gubitak telesne težine
-smanjuje se holesterol kao i trigliceridi u krvi tako da lipoproteinski profil postaje normalan
-krvni pritisak se normalizuje
-dijabeticari imaju manju potrebu za insulinom i bolju toleranciju glukoze

Sve ove metode nose rizik od morbiditeta i mortaliteta posebno by pass procedure.

VI Parcijalno ili totalno gladovanje je jedan od najstarijih metoda u gubljenju kilograma. Poslednjih godina post je popularan zbog gubitka kilograma i dobrog duhovnog osecanja. Ako je dijeta manja od 1200 kcal dnevno osoba mora biti pod nadzorom lekara. Jako niske kaloricne dijete (400 kcal na dan) i niskokaloricne dijete (800 kcal na dan) mogu biti uspešne mada su opisani i iznenadni smrtni slucajevi kod malog broja pacijenata. Mogu se javiti i druge komplikacije koje nisu opasne po život pacijenta: usporeni srcani otkucaji, usporen puls, gubitak kose, slabost, pad krvnog pritiska, poremecaj menstrualnog ciklusa, infekcija desni. Kod ovih pacijenata potrebno je pratiti enzime jetre, elektrolite (narocito gubitak kalijuma), keto tela, dehidrataciju, povecanje acidum urikuma i psihicke promene. Ako osoba nije pod nadzorom lekara može doci do: poremecaja tecnosti i elektrolita, ozbiljnih kardiovaskularnih poremecaja, deficita minerala i vitamina i pojave žucnih kamencica (50 % spontano nestaje, 25 % nema simptoma, a kod 25 % pacijenata neophodno je hirurško lecenje). Ako se ove dijete primenjuju duže od dva meseca koža postaje suva, perutava, kosa i nokti prestaju da rastu, srcani otkucaju postaju nepravilni, dolazi do oštecenja CNS-a i smrti. U pocetku se može javiti euforija zbog visokih keto tela koji prolaze kroz moždanu barijeru. Uspeh terapije: reguliše se krvni pritisak, šecer i lipidi u krvi. Ovu terapiju iskusni lekari koriste u lecenju gojaznih pacijenata sa preko 25-100 kg prekomerne težine, a ne za gubitak nekoliko suvišnih kilograma.

Ukoliko se koriste ove dijete za smanjenje nekoliko suvišnih kilograma pocetni efekat kod pacijenata je odmah vidljiv jer se najvecim delom gubi voda, zatim mišicna masa i na kraju masti s tim što se, kao po pravilu, takva dijeta drži do deset dana te masti i ne uspevaju da zapocnu proces razgradnje, a pacijent ohrabren pocetnim efektom nastavlja sa uobicajenom ishranom i ciklus se ponavlja.
Zapaženo je da na dugorocne staze dijeta od 400 kcal i dijeta od 800 kcal imaju iste efekte.
Modifikovana metoda terapije gladovanja

1. Hardvard liquid diet 400-600 kcal plus laka vecera od 200 kcal
Ova dijeta sadrži esencijalne aminokiseline (biftek, piletina, obrano mleko, jaja, sir).

2. Komercijalni preparat koji sadrži esencijalne aminokiseline, elektrolite, minerale i vitamine.

3. Formula koja sadrži samo aminokiseline.
Medutim, ove gotove formule su pocele da se probijaju po prodavnicama i zbog brojnih smrtnih slucajeva koji su registrovani (kipokalemija) povuceni su iz slobodne prodaje što je još jednom potvrdilo da svaka dijeta mora da bude strogo individualna.

Stanja koja iskljucuju dijetu

Uprkos tome što pacijenti imaju potrebu ili želju da se oslobode viška kilograma prisustvo izvesnih psihickih ili klinickih patoloških stanja mogu da budu razlog zbog kojeg pacijent ne može, privremeno ili stalno, da se podvrgne lecenju dijetom.

Dijeta se privremeno iskljucuje kod:
- trudnoce
- laktacije
- nestabilni psihicki poremecaji
- nestabilna klinicka stanja

Dijeta se sprovodi uz klinicku procenu iskljucuje se kod:
- holelitijaza
- osteoporoza

Stalno iskljucena dijeta:
- anorexia nervosa
- terminalni stadijumi

Gubitak telesne težine za vreme trudnoce i laktacije se ne preporucuje. Ako majka doji bebu ona ima povecane kalorijske potrebe (prosecno 500 dodatih kalorija dnevno) da bi obezbedila adekvatnu produkciju mleka. Ako je majka preterano uhranjena ili gojazna gubitak telesne težine od 2 kg mesecno nece uticati na smanjenje produkcije mleka, ali takva majka mora pažljivo motriti da li je apetit njene bebe zadovoljen. Gubitak telesne težine preko 2 kg mesecno u prvim mesecima posle porodaja se ne preporucuje.
Pacijenti koji pate od mentalnih poremecaja (npr. šizofrenija) moraju prethodno biti stabilizovana kod neuropsihijatra pre nego što pristupe režimu redukcione dijete. Stabilizacija stanja je vrlo važna za efekasnost tretmana gubitka težine.
Nestabilna klinicka stanja - ukoliko pacijent ima neko oboljenje koje zahteva lecenje ili hiruršku proceduru koja se može pogoršati usled sprovodenja dijete, tretman se mora odložiti.

Holelitijaza - ukoliko pacijent ima holelitijazu (kamencici u žucnoj kesi) stanje se može pogoršati sa gubitkom telesne težine. Zbog toga pre nego što se donese odluka o redukcionoj dijeti moraju se proceniti rizici i dobrobiti za pacijenta od tretmana. Povecan rizik za stvaranje žucnih kamencica nastaje ako im je BMI preko 25. Oni su mnogo cešci medu gojaznim pacijentima nego kod normalno uhranjenih, a njihova ucestalost javljanja je upravo srazmerna stepenu gojaznosti, narocito kod žena. Gubitak težine, posebno brzi, nagli gubitak može pogodovati pogoršanju holelitijaze, tj. stvaranje novih kamencica, pa se takvo stanje nece poboljšati primenom dijete.

Osteoporoza - ovo stanje, takode, može biti pogoršano gubitkom telesne težine. Zbog toga se i ovde mora doneti odluka i proceniti rizik i dobrobit kod redukcije telesne težine. Evidentno je da povišena telesna težina i telesne masti cuvaju integritet kosti (gustinu kosti), a da gubitak telesne težine rezultira u smanjenju mineralizacije kosti i povecava rizik od fraktura. Dobrobiti gubitka težine kod ovakvih pacijenata (veca mobilnost, smanjen rizik od artritisa) moraju biti uzete u obzir kao i rizik od fraktura koji nastaju kao posledica gubitka težine. Ukoliko se donese odluka da se sprovodi redukciona dijeta, njoj se moraju dodavati suplementi vitamina i minerala, potrebno je ukljuciti fizicku aktivnost i eventualno hormonalnu terapiju koja bi zaštitila demineralizaciju kostiju kod ovih pacijenata.

Kod anorekticnih osoba sam BMI manji od 18 iskljucuje dijetu.
Terminalni stadijumi bolesti - zahtevi za redukcijom telesne težine kod ovih pacijenata su izuzetno retki. Njima se obicno prepisuje adekvatna dijeta za postojece stanje.

Lekar se može dogovoriti sa pacijentom da li ce se sprovoditi redukciona dijeta ili samo dijeta za održavanje postojece telesne težine kojom bi se prevenirao eventualni razvoj gojaznosti.

Ukoliko se donese odluka o sprovodenju redukcione dijete:

1. Potrebno je proceniti BMI i odrediti koja bi nova vrednost bila prihvatljiva za pacijenta, npr. ako je BMI manji od 30 može se težiti da se on smanji na 20-27. Medutim, ako je preko 30 realan cilj je ne smanjivati ga više od dve jedinice od postojeceg;

2. Objasniti pacijentu da mora da stvori energetski deficit, tj. da troši kalorije kako bi slabio.

To se moze postici na tri nacina:
smanjenim unosom hrane, tj. redukcionom dijetom kao i edukacijom pacijenta da bira namirnice koje su manje masne pri kupovini, da poveca unos voca i povrca, da promeni tehniku pripreme hrane, da smanji porcije i da se rukovodi preporukama nutritivne piramide. Redukciona dijeta može da bude umerena (1200-1500 kcal za žene i 1400-2000 kcal za muškarce), niskokaloricna (800-1200 kcal) i vrlo niskokaloricna (manje od 800 kcal). Opšte prihvaceno mišljenje je da ne treba gubiti više od 2-4 kg mesecno, tj. da se kalorijski unos smanji za 500 cal od potrebnog energetskog unosa.
povecanom potrošnjom energije kroz fizicku aktivnost koja ce pored pomoci u gubljenju masnih naslaga otkloniti stres i napetost;
Kombinovanjem redukcione dijete i fizicke aktivnosti.

3. Promena životnog stila omogucava pacijentu da zdravo hranjenje i povecanu fizicku aktivnost sprovede u praksi. Za to je potrebna podrška lekara, porodice i prijatelja što pomaže pacijentu da promeni svoj stav i verovanje da je gubitak kilograma nerealan.

Prevencija gojaznosti

Gojaznost skoro da postaje najveci svetski zdravstveni problem 21. veka. Sve do nedavno gojaznost se smatrala više estetskim nego medicinskim problemom, odnosnozdravstvenim problemom. Tek od 1980. godine gojaznosti se pridaje veliki znacaj kao zdravstvenom problemu. Vecina ljudi je zastrašena AIDS-om ili malarijom kao globalnim zdravstvenim problemom, ispuštajuci iz vida gojaznost koja ima daleko veci uticaj na pojavljivanje razlicitih bolest i preranu smrtnost. Interesantno je sada da je gojaznost u porastu ne samo u razvijenim zemljama Zapada vec i u zemljama u razvoju gde je pothranjenost bila goruci problem. Tako, npr. u Gani ispitivanjem uhranjenosti stanovništva nadeno je da veci procenat stanovništva ima BMI preko 25 što nije bio slucaj ranije kada je on kod vecine stanovništva iznosio manje od 18.4.

Takode se povecava broj gojaznih osoba u vecini evropskih zemalja uprkos kampanji koja se vodi za borbu protiv gojaznosti. Za poslednjih deset godina broj gojaznih se povecao u ovim zemljama za 10-40 %. Veoma brine što je gojaznost dece, takode, u porastu, a 30 % gojazne dece prema studijama postaju gojazni odrasli ljudi. 22 miliona dece (manje od 5 godina) je gojazno, a smatra se da je 10 % školske dece u industrijskim zemljama, takode, gojazno.

Ova mirna epidemija gojaznosti vodi do povecanja broja ljudi koji imaju citav niz zdravstvenih problema uslovljenih gojaznošcu kao faktorom rizika (hipertenzija, hiperholesterolemija, srcana oboljenja, dijabet tip II, holelitijaza, maligna oboljenja, degenerativni artritis, psihicki problemi, kvalitet života je umanjen, mortalitet povecan).

Zdravstveno ekonomske i psihosocijalne posledice gojaznosti su evidentne. Mnogo novca se daje na lecenje posledica gojaznosti (komorbiditet) dok se tek u poslednje vreme putem ukljucivanja citavog društva (sociolozi, arhitekti, tehnolozi, mas mediji) radi na prevenciji gojaznosti za koju nije dovoljno angažovanje samo zdravstvenih radnika vec i citavog društva. Smatra se da je gojaznost postala veliki problem tek posle industrijske revolucije kada je rad postao lakši, radno vreme krace, a unos hrane je i dalje ostao isti ili cak i viši jer je covek postao okružen obiljem hrane. Automatizacija procesa rada, sedenteran stil života, takode, su doprineli da se manje kalorija utroši.

Prevencija gojaznosti je od životnog znacaja. Ona je kljuc za smanjenje broja oboljevanja i umiranja svih oboljenja od kojih pati savremeni covek. Kada se govori o prevenciji oboljenja koriste se termini primarna, sekundarna i tercijalna prevencija.

Pod primarnom prevencijom se podrazumeva uticanje na sprecavanje pojave gojaznosti zdravstveno vaspitnim delovanjem u najranijem uzrastu. Pod sekundarnom prevencijom podrazumeva se lecenje gojaznosti i sprecavanje nastanka komplikacija. Tercijalana podrazumeva lecenje nastalih komplikacija. Danas se smatra da ove termine treba zameniti širim terminom, tj. onim koji obuhvata opštu prevenciju gojaznosti i usvojen je naziv primordijalna prevencija. S obzirom da je gojaznost globalni problem na ovoj prevenciji potreban je angažovanje citavog društva, zakljuceno je u Stokholmu na kongresu prevencije gojaznosti.

Primordijalna prevencija podrazumeva:

Zdrav životni stil koji podrazumeva uvodenje fizicke aktivnosti kao integralnog dela svakodnevnog života i zdravo hranjenje.

1. Fizicka aktivnost-fizicke aktivnosti se lako mogu uklopiti u raspored dnevnih obaveza. Šetanje, vožnja biciklom, korišcenje stepenica umesto lifta, brzi hod mogu lako postati deo vašeg životnog stila. Njih treba upražnjavati najmanje 30 minuta svakodnevno.

2. Zdravo hranjenje podrazumeva rukovodenje principima pravilne ishrane, odnosno pridržavanje pravila koje nam daje nutritivna piramida:

Bazu piramide cine razne vrste žita, proizvodi od žita i brašna. Ova grupa namirnica treba da obezbedi 40 % od ukupne energetske vrednosti namirnica. Pri izboru namirnica prednost dati crnom hlebu i proizvodima od crnog brašna kako bi se povecao unos biljnih vlakana. Smanjiti unos testenina;
Nesto uži deo piramide cine povrce i voce koji treba da obezbede oko 35 % od ukupne energetske vrednosti. Od toga na voce otpada 17 % energije, a na povrce 18 %. Pri odabiru namirnica voditi racuna da je cešce zastupljeno socno voce i povrce, a u mnogo manjoj kolicini voce bogato mastima (lešnici, bademi, orasi) i skrobno povrce (krompir);

Jos uži deo piramide cine meso i proizvodi od mesa, mleko i mlecni proizvodi. Svaka od ovih grupa namirnica treba da je zastupljena sa po 10 %. Prednost uvek dati mršavim vrstama mesa (belo živinsko meso, teletina, riba, junetina). Odabirati obrano mleko i mlecne proizvode sa manjim procentom masti;

Najuži deo piramide predstavljaju masti, ulja i šeceri. Njih treba jesti u najmanjim kolicinama koje ce obezbediti 5 % ukupnog energetskog unosa;

Pravilna ishrana pocinje vec pri kupovini namirnica!

Voditi racuna o pripremi hrane (kuvanje, pecenje na teflonu, roštilju, uz minimalnu kolicinu masnoce, izbegavati pohovanje, prženje);

Ukupnu kolicinu hrane rasporediti na više obroka tako da razmak ne bude veci od 5 niti manji od 3 h. Najbolje je da postoje 3 glavna obroka i dve užine;

Ograniciti unos soli samo na pripremu hrane, ne dosoljavati gotovo jelo, salate;

Obratiti se strucnjaku za pravilnu ishranu koji ce vam dati strucna i prakticna uputstva o zdravom hranjenju,odrediti BMI koji ce pacijent održavati (uzimajuci u obzir eventualni komorbiditet);

Kreirati ravnotežu izmedu unetih i potrošenih kalorija kroz fizicku aktivnost; nastojati da promenite loše navike u ponašanju vezanih za ishranu.

yuforum

Nema komentara:

Objavi komentar